国家医保局：加强医疗保障基金社会监督员管理工作

国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，切实维护基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）要求，现就加强医疗保障基金社会监督员管理工作提出以下意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化体制机制和管理创新，鼓励和支持社会各方面参与医保基金监督，进一步规范社会监督员管理，促进社会监督员履职，推动医保基金社会监督作用更好发挥，社会监督员队伍建设更加稳定，筑牢基金监管群众基础，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动。

二、重点工作

（一）严格社会监督员选任条件。

社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。社会监督员应当为中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观，坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密，关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规，具备专业技能，有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责。

（二）规范社会监督员选任程序。

按照自愿原则，社会监督员通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定，选聘通知公告向社会公开。医疗保障部门综合考虑候选人专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况审核择优选聘，突出专业性、代表性。建立完善选任名单公示制度，医疗保障部门向社会监督员颁发聘书。社会监督员名单可以适当方式向社会公开。

（三）促进社会监督员履职尽责。

社会监督员应当学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识。对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索。对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。根据医疗保障部门安排部署，积极参加宣传、培训、研讨、监督检查等活动。关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

（四）健全社会监督员管理机制。

社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。市级以上医疗保障部门根据工作需要，合理确定社会监督员数量及聘任期限，完善考核退出机制，建立社会监督员库并实现动态管理。结合工作实际，组织开展培训、座谈、调研等活动，邀请社会监督员参加监督检查实践，拓展社会监督渠道，激发社会监督参与热情。

（五）加强社会监督员工作保障。

各级医保部门要根据工作需要为社会监督员履职提供便利条件。社会监督员工作为公益属性，社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照医疗保障部门举报奖励办法有关规定执行。探索健全社会监督激励机制，有显著成绩的，由医疗保障部门予以表扬。有条件的地方，可对社会监督员参与监督检查等工作予以经费保障。

三、工作要求

国家医保局负责统筹全国医疗保障基金社会监督员管理工作，组织工作调度，开展交流学习，对各地形成的典型经验和方法模式，及时总结推广。各省级医疗保障部门负责统筹本地区医疗保障基金社会监督员管理工作，出台修订本地区医疗保障基金社会监督员管理办法，推动各统筹地区开展工作，逐步建立稳定的社会监督员库。各级医疗保障部门要充分认识医疗保障基金社会监督工作的重要意义，加强组织领导，强化责任落实，推进社会监督常态化。

国家医疗保障局

2024年9月29日