在过去的半个月，两份有关 " 药品价格 " 的征求意见稿在行业内被热议，从业者几乎人手一份。
两份文件分别为《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》（以下简称《意见》）和《关于医保支持创新药高质量发展的若干措施（第二轮征求意见稿）》（以下简称《若干措施》）。其中《意见》不仅关注创新药价，还包括集采药价格等，是为对药品价格全口径、全周期、全渠道的管理。《若干措施》则专注于医保对创新药的支持。
两份文件共同描绘出创新药的明天，暗示着医保谈判价格不再是未来市场中的唯一价格——或许医保支付归医保支付、自费归自费、商保归商保的支付场景将到来。
2015 年，国家发改委发文取消绝大部分药品的政府定价，一时之间，药品定价机制出现空白。后几经发展，以国谈和集采为途径的医保支付标准在一定程度上起到了药品定价机制的作用。
但也有问题显现，对于一上市就国谈的创新药而言，医保支付标准实质上成为了药品的首发定价。创新药企的盈利空间被缩小，原本火热的赛道气温骤降，出海成为创新药企不得已的选择。可在国内价格受限的创新药，在国外也很难定上高价。
2024 年 2 月，国家医保局发布《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制 鼓励高质量创新的通知》的征求意见稿，探索规范新上市药品首发价格，医保之手再向前一步。
一石激起千层浪，不少行业人士对此呈批判、悲观态度，他们担心新上市药品定价将进一步收紧。他们也认为，医保只需专注于根据基金承受能力制定医保支付标准，无需参与到医保外创新药的定价中来。
时隔一年后，如今两份关于创新药价的征求意见稿浮现，行业的反映却不相同。有学者认为，当下形势和去年不同，鼓励创新的力度不一，丙类目录等信号，使得业内比去年更为乐观，" 也在猜测评估尺度放宽的可能性 "。
更重要的是，市场和业内亦在期待，政策方能够充分认识到创新药的价值，在价格上给予更多空间。这一点，市场从两份文件中，看到了端倪。
首发价格机制，是破局还是约束？
在很长一段时间，我国药品价格的形成更像是一场量价博弈的游戏。
而此次两份征求意见稿，突破了以往的逻辑，明确提出 " 以临床价值为导向 "，将 " 质 " 在药价形成中的地位抬到了空前的高度，而创新药的定价最直观地呈现了这一变化。
" 在过去，医保基金是药品最大的战略购买方，所以医保支付标准实质上成为了首发的定价。" 一位医保部门人士章良（化名）解释称。
也就是说，创新药一旦进入医保，就进入了全国大市场统一的价格体系。但医保谈判存在一个价格的天花板，让相对低的药价成为了价格标尺，我国创新药价格几乎是全球市场中的 " 洼地 "。而现在，医保部门给药企提供的方案是，用药品的临床价值交换定价的自主权。
此次流传的征求意见稿中，接续了 2024 年 2 月《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知（征求意见稿）》的思路，明确优化新上市药品首发挂网服务和价格机制，试行以药学和临床价值为基础的新上市药品自评制度，支持高水平的创新药在上市初期获得与高投入、高风险相符的收益回报。
对此，华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊认为，目前的征求意见稿已经透露信号，药品价格的形成要基于 " 政府引导、市场主导 " 的协同机制。所谓市场主导，具体来说就是按价值分层的自主定价。
根据 2024 年 2 月的文件，药企可对未来上市的化学药进行自我测评，以药学和临床价值为基础的新上市药品自评制度按分值进入高、中、低三个组别。点数越高，首发价格的自由度就越高，享受的价格稳定期就越长，最高可达 5 年。
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联指出，采取分层次定价的思路，将首创新药和跟随式创新在定价高低和稳定期长短上拉开层次，能够激励药企从事源头创新，解决现在创新药普遍 " 高水平重复和内卷 " 的问题。
不难看出，自主定价并不等于 100% 自由定价。也因此，去年文件发布时，业内药企人士有相当一部分曾一度持批判、悲观的态度，担心新上市药品定价将进一步收紧。
多位学者对《健闻咨询》表示，首发价格机制的关键在于首发价的定价是否合理，要明确定价的依据和价格限制的尺度。
上海市卫生和健康发展中心主任金春林解释说：" 按照之前征求意见稿的内容，新上市药品如果想进入自评点数高的类别，获得完全的自主定价权，需要在评估中达到 90 分以上，当时很多药企认为按照评估标准打分到不了 90 分以上。"
而这次，市场对征求意见稿中关于 " 首发价格机制 " 的反应更积极。
金春林认为，现在大的形势跟去年不同，鼓励创新的力度不一样，" 随着丙类药品目录等信号放出，业内比以前更乐观，也在猜测评估尺度是否有放宽的可能性。"
以 " 质 " 定 " 价 " 无疑是一件好事，但创新药还面临另一个问题：在首发价格机制承诺的 1～5 年价格稳定期内，" 量 " 的不确定性如何解决？症结仍在支付二字。
章良分析称，药企的自主定价是一个实验性的价格，它本身是不带量的，而国谈通过战略购买者也就是医保基金的支付标准来定价，是带量的、需求的预期相对确定。" 这是两个不同的机制，可以说国谈是自主定价的第二个阶段。" 他强调说。
在最初的阶段，尤其对于最顶尖的创新药，进入国谈并不符合承担了高风险、高投入的药企利益，章良指出，" 在这一阶段，创新药的支付一定是通过有能力的、特殊的、小众需求的一批购买机制实现的，也就是以重疾险、高额的疾病险等为代表的商业健康保险。"
陈昊也认为，首发价格机制并不能真正解决医保支付标准越来越等同于药价的问题，这一问题根源在于共付机制的缺失。
他指出，如果不解决共付的问题，创新药就缺乏足够的激励和回报空间，最终药价就始终是医保基金支付标准和个人负担的总和，" 但这个总盘子是有限的、增幅也是有限的，所以一定需要多层次的支付方加入。"
医保局转向：国谈 " 包揽 " 创新药时代的终结？
丙类药品目录无疑是解决共付问题的关键一步。
金春林坦率地指出，现在每年国谈都有 70、80 多个，甚至接近 100 个新药进入医保目录，这样的节奏实际上有点太快了，医保基金可能难以长期持续地承担。" 受经济下行、老龄化、失业率等因素影响，医保基金筹资的增幅在下降、基金池吃紧，未来不可能继续长期维持目前创新药进医保的增速。"
国家医保局数据显示，过去 7 轮医保目录动态调整后，截至 2024 年 10 月，医保基金对协议期内药品支付累计超 3500 亿元。2024 年前 10 个月医保基金对协议期内谈判药品支付约 920 亿元，按相同周期计算，是 2019 年的 21 倍。
医保基金紧平衡背景下，历经过去数年内惠民保对特药目录的探索，医保部门也在尝试放下几乎包揽一切的 " 大家长 " 角色，寻找新的支付方、支持医保支付标准外的市场化定价，对于绝大多数药企来说，创新药的道路从 " 国谈是唯一出路 "，转向了更多选择。
一方面，商保在多元支付中的角色越来越重要。丙类目录的轮廓在此次《意见》征求意见稿中更加清晰，明确了纳入药品的特征、价格形成机制、支付方式等内容。
例如，" 将符合条件的高水平创新药纳入丙类目录，谈判确定体现创新价值的合理价格，并动态调整 "，以及 " 鼓励商业保险公司根据保险产品需要，与创新药企业协商通过量价挂钩、疗效付费、分期付款等方式，共同分担创新药费用支持风险。"
这一转向也是某种程度上的必然，让市场兴奋。
章良解释称，基本医保的属性是安全可持续和公平可及，它所购买的产品应当是可确定的；而很多新上市的药品天然带有不确定性，比如药品的疗效、真实价值、产能规模、临床需求等等，为了提高基本医保的确定性，需要让市场来检验，所以分类分层支付是一个必然的逻辑。
如果丙类目录的进度较快，" 先进丙类，再进国谈 " 或将成为创新药的主流选择。
《意见》中已经明确：" 建立丙类目录与医保目录协调联动机制，支持丙类目录药品以适当的协议价格纳入医保目录。" 对此，金春林认为，创新药进入丙类目录，积累了一定的临床经验，特别是有了真实世界数据后，再参加医保目录谈判，这样定价更精准，医保基金也能选出真正有临床价值的药品。
而另一方面，医保支付标准外的空间正在逐渐打开，" 让医保的归医保，商保的归商保 " 或将成为现实。
今年 1 月 17 日，国家医保局在新闻发布会上透露，将探索丙类目录药品不纳入医院自费率指标，符合条件的病例不纳入 DRG 分类，按项目付费。
丙类目录药品的除外支付是推动医保支付标准和价格分离的一步棋。胡善联表示，" 未来创新药的定价要与支付标准分离，也就是医保的报销按医保支付标准，价格与支付标准之间的差距，则由患者支付。"
不过，医保基金回归 " 保基本 " 定位，价格分离亦要兼顾医疗服务的公平可及性。
章良提醒称，药品和医疗器械都不是普通的商品，是有健康需求的患者的刚需。" 价格分离一定会提高医疗费用，如果考虑不周，可能造成老百姓看病贵等问题。对于这类市场价格传导机制失灵的地方，不能简单地一放了之，这其中还有一个过程。"
金春林的意见有些许不同。在他看来，价格分离主要是把一些有支付能力的消费释放出来，所以可能会提高卫生总费用，但满足不同支付能力人群的就医需求，这也是一种公平。" 医保不增加支出、药企可以获取相应的回报，患者也满足了就医需求，实际上是通过医保支付标准和药价的适当分离，让医保、药企、患者三方取得一定程度的平衡。"
商保是可托付的新支付方吗？
当医保基金压力逐渐浮现出水面，商保集齐了各方目光，被视作解决问题的答案。
两份征求意见稿，都提出了构建创新药多元支付格局的期待，希望发挥商保作用，拓宽创新药支付渠道。《若干措施》还提到在医保方的视角中，最为理想的商保形态是以参加基本医保为前提、以基本医保目录外费用为重点，不限年龄、不限健康状况、承诺续保、保费适宜的商业健康险产品，换句话说就是近两年大热的惠民保类产品。
在此之外，两份征求意见稿都提到，鼓励商保投资创新药。
据动脉网不完全统计，2024 年 1-10 月，国内创新药及供应链领域融资总金额达到 42.06 亿美元，不仅只是 2023 年融资总额（61.59 亿美元）的 2/3，离顶峰时 2021 年的近 250 亿美元，更相距甚远。
国内市场投资遇冷之下，出海成为国内创新药企不得已的选择，此番鼓励险资支持创新药，可以算得上是另辟蹊径。
为了吸引商保投资创新药，政策方可谓将能给的优惠措施一股脑放出。《意见》明确，涉创新药权益类投资达到上季度末总资产 5% 的保司，可获得税收政策优惠、大病保险承办、城市定制型商业健康保险合作、探索允许职工医保个人账户购买其覆盖高水平创新药的保险产品等支持政策 , 并在有关商保产品结算支付一站式清分、医保商保同步结算、医保商保数据共享等方面给予支持。
这些优惠政策看似吸引力很大，但如何落实，尚不明确。" 税收政策优惠，还要看是哪些税种优惠，优惠多少？"
一位商保人士看到《意见》后说，税收优惠需要财政部门点头，还需要更多细节披露。城市定制型商业健康保险和大病保险也并不是稳赚不赔的好生意。
与之类似的还有《意见》中提到的，符合条件的事业单位可按制度要求使用财政资金购买补充医疗险。去年 9 月，国务院发布的《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》首次提到此类表述，但目前仍缺乏细节。
剩下的优惠措施在上海等地已有试点，或许可以成为我们观察这些政策效果的窗口。
2023 年，上海发布《进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，就有放开个账购买商保、推动一站式结算等支持措施。数据显示，2024 年上半年，上海健康险保费收入 231 亿元，同比增长 8.9%，两倍于全国平均增速；2024 年 1~10 月，上海市国谈创新药采购金额 109 亿元，同比增长 100.1%。
虽然取得一定成效，但这些支持措施大多还处于初期阶段。截至 2024 年 12 月初，上海仅开放 35 款商保产品，可使用个账购买，也只有 181 笔交易实现了医保商保同步结算，距离预期还有较大距离，距离全国推广更是遥远。
更重要的是，在一些保司人士看来，这些支持措施并不急需，他们所想要的更为简单直接：更加明确的销售场景、系统的市场教育以及健全的商业链路。
" 无论是开放个账，还是一站式结算，抑或是数据共享，都可能给商保带来量变，但不会是质变。原来可能有 10%、15% 的增长，有了这些支持可能变成 20%、30%。" 不止一位保险行业人士向《健闻咨询》表达了类似观点，" 商保的当务之急是如何卖出更多的保险。"
还有一位保司人士表示，这两份征求意见稿，对商保有向好的影响，但商保只有接受影响，没有参与空间，而且对降低医保基金压力的作用非常有限。" 商保目录，是商保公司参与的重点，只是目前缺乏实体牵头推进，需要加速。"
或许，政策方想要保司拿出真金白银支持创新药，还需要多付出点诚意？
在商保之外，两份征求意见稿还给出谈判药品价格双轨制的设想。药企向非医保定点医药机构供应谈判药品的市场价格可不受支付标准的限制，也就是说对非医保定点医药机构，药企可自由定价。
这也给了不少创新药企希望。此前，创新药的国谈价，几乎等同于国内市场统一定价，也导致国产创新药出海价格一直 " 提不上去 "。
政策口子虽有松动，但现实中仍面临种种阻碍。《健闻咨询》了解到，部分非定点医药机构不敢自主定价，院长们担心 " 可能会引起恶意竞价的猜测 "。即使高定价，一般也不敢超过 15%，也就是 2015 年之前的医疗机构药品加成幅度。
这也显示了政策呼吁和实际落地之间的巨大鸿沟，政策方支持创新药发展，仍有很长的路要走。
( 本文来自第一财经 )
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